Una tarifa razonable y habitual es la cantidad de dinero que una compañía de seguros de salud en particular (o plan de salud autoasegurado ) determina que es el rango de pago normal o aceptable para un servicio médico o relacionado con la salud específico. procedimiento. Este artículo explicará cómo los montos razonables y habituales pueden afectar la forma en que su plan de salud cubre un servicio en particular.

Las tarifas razonables y habituales varían de una aseguradora a otra y de un lugar a otro. Una tarifa razonable y habitual también se conoce comúnmente como tarifa habitual, tarifa razonable o tarifa habitual.

Una aseguradora observará la tarifa promedio que todos los proveedores de salud en un área determinada cobran por un servicio en particular y basará la tarifa razonable y habitual en esa cantidad. En general, la aseguradora no pagará más que la tarifa razonable y habitual por un servicio en particular, independientemente de cuánto facture el proveedor médico.

Planes de atención administrada: se aplican tarifas razonables y habituales para la atención fuera de la red

Casi todos los planes de salud hoy en día son planes de atención administrada ( planes HMO, PPO, EPO o POS ). En los planes de atención administrada, siempre que los pacientes permanezcan dentro de la red de proveedores del plan de salud, no necesitan preocuparse por qué cantidad se considera razonable y habitual . En cambio, la compañía de seguros habrá negociado una tarifa con el proveedor.

Esta tarifa negociada es similar a una tarifa razonable y habitual, excepto que varía de un proveedor a otro, incluso dentro de la misma área geográfica y para la misma compañía de seguros.

Esto se debe a que existen otros factores involucrados en el establecimiento de la tarifa negociada, incluidos aspectos como el volumen de negocios que se espera que la compañía de seguros envíe al proveedor y el historial de resultados exitosos del proveedor.

Cuando un paciente en un plan de atención administrada recibe tratamiento de un proveedor médico dentro de la red, el monto que el paciente debe pagar se basa en la tarifa negociada y está limitado por el monto del deducible , copago , coseguro , o desembolso máximo .

Pero si el plan del paciente cubre atención fuera de la red (normalmente solo planes POS y PPO), la tarifa razonable y habitual entrará en juego cuando el paciente salga de la red. Esto se debe a que el proveedor fuera de la red no ha firmado ningún contrato con la compañía de seguros y, por lo tanto, no existe una tarifa negociada.

Algunos ejemplos ayudan a mostrar cómo funciona esto

Dinesh tiene un plan de salud con un deducible de $5,000, un desembolso máximo de $7,500 (el más alto permitido para un HDHP en 2023) y una red PPO. Su plan de salud solo pagará la atención preventiva antes del deducible (en otras palabras, Dinesh paga toda la atención no preventiva hasta que alcance su deducible).

Su plan tiene un coseguro de 80/20 después del deducible para atención dentro de la red. Si elige salir de la red, tiene un deducible de $10,000 y luego un coseguro 60/40 hasta alcanzar un límite de desembolso personal de $15,000 (tenga en cuenta que los límites de ACA sobre costos de desembolso solo se aplican en -servicios de la red; no existen reglas sobre qué tan altos pueden ser los costos de bolsillo si recibe atención que no es de emergencia fuera de la red)

Dinesh acude a un médico de la red que cobra $300 por la atención que recibe. Pero la aseguradora de salud de Dinesh y su médico ya han establecido un precio negociado de 220 dólares por ese servicio. Entonces el médico cancela los otros $80 y Dinesh tiene que pagar $220, que contarán para su deducible.

Ahora digamos que Dinesh tiene un reclamo importante más adelante en el año y cumple con su deducible completo. Él elige recibir parte de la atención integral fuera de la red de su plan, por lo que también alcanzó el deducible fuera de la red.

En este punto, su plan de salud comienza a pagar el 80 % de sus costos dentro de la red y el 60 % de sus costos fuera de la red. Pero eso no significa que su plan de salud pagará el 60% de lo que cobre el médico fuera de la red. En cambio, pagarán el 60% del monto razonable y habitual.

Entonces, si el médico fuera de la red cobra $500 pero la aseguradora de Dinesh determina que la cantidad razonable y habitual es solo $350, su plan de salud pagará $210, que es el 60 % de $350. Pero la doctora aún espera recibir los $500 completos, ya que no ha firmado un contrato que acuerde un precio más bajo.

Entonces, después de que la aseguradora de Dinesh pague $210, el médico puede facturarle a Dinesh los otros $290 (esto se llama facturación del saldo ). A diferencia del médico dentro de la red, que tiene que cancelar el monto del cargo por encima de la tarifa negociada en la red, un proveedor fuera de la red no tiene obligación de cancelar ningún monto por encima del monto razonable y habitual.

Tenga en cuenta que en 2022 entró en vigor una nueva ley federal (la Ley Sin Sorpresas ) que prohíbe la "facturación de saldo sorpresa" en todo el país, con la excepción de los cargos de ambulancia terrestre.

La facturación sorpresa del saldo ocurre en situaciones de emergencia o cuando un paciente va a un hospital dentro de la red pero luego recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras se encuentra en un centro dentro de la red.

Algunos estados ya habían tomado medidas para evitar esto en los planes regulados por el estado antes de 2022. Pero la nueva ley federal se aplica en todos los estados y también se aplica a los planes autoasegurados, que no están regulados por los estados.

Planes de indemnización: se aplican tarifas razonables y habituales, pero muy pocas personas tienen estos planes

Según el análisis de 2022 de la Kaiser Family Foundation sobre los planes de salud patrocinados por los empleadores, solo el 1% de los empleados cubiertos tienen planes de indemnización tradicionales; casi todos tienen cobertura de atención administrada (esto ha cambiado en las últimas décadas; el seguro de indemnización ha desaparecido). de favor a medida que las aseguradoras de salud recurren a la atención administrada en un esfuerzo por reducir costos y mejorar los resultados de los pacientes).

Pero los planes de indemnización tradicionales funcionan de manera diferente. No tienen redes de proveedores, por lo que tampoco se negocian precios de red. Los afiliados pueden consultar a cualquier médico que elijan y, una vez que el paciente paga el deducible, el plan de indemnización generalmente paga un cierto porcentaje de los costos. Pero el plan de indemnización paga un porcentaje del costo razonable y habitual, en lugar de un porcentaje del monto que factura el proveedor médico. Puede considerar esto como similar al escenario fuera de la red descrito anteriormente, ya que todos los médicos están fuera de la red y tienen un plan de indemnización.

Al igual que con los proveedores fuera de la red cuando los pacientes tienen planes de atención administrada, un paciente con cobertura de indemnización es responsable de los cargos del médico que superen el monto que paga la compañía de seguros. El proveedor médico no tiene ninguna obligación de aceptar las tarifas razonables y habituales como pago total y puede enviar al paciente una factura por el monto restante después de que el plan de indemnización pague su parte.

Los pacientes pueden negociar directamente con el proveedor médico en esta circunstancia; algunos reducirán la factura total si el paciente paga en efectivo, por ejemplo, o aceptarán establecer un acuerdo de pago.

Procedimientos Dentales

Los planes de indemnización son más comunes para el seguro dental que para el seguro médico, pero la mayoría de las aseguradoras dentales ahora utilizan redes de atención administrada y los planes de indemnización representan una pequeña parte del total.

Al igual que con un plan de salud de indemnización o atención fuera de la red en un plan de salud PPO o POS, la cobertura de indemnización dental opera con base en tarifas razonables y habituales. Por lo general, el plan tendrá un deducible y luego pagará un porcentaje de la tarifa razonable y habitual por un servicio dental en particular. El paciente será responsable de pagar el resto de los honorarios del dentista.  

Cuando se utilizan tarifas razonables y habituales, es posible que deba solicitar un reembolso a su aseguradora

Cuando su plan de salud utiliza tarifas razonables y habituales (a diferencia de una tarifa negociada por la red), significa que no existe un acuerdo de red entre su plan de salud y el proveedor médico que está utilizando.

Esto se debe a que vas fuera de la red de tu plan o a que tienes un plan de indemnización.Tenga en cuenta que si tiene un plan de salud que no cubre atención fuera de la red que no sea de emergencia, como suele ser el caso con las HMO y EPO , tendrá que pagar el total. factura si sale de la red. En ese caso, las tarifas razonables y habituales no serán parte de la ecuación, ya que su aseguradora no pagará nada (con la excepción de la atención de emergencia y los escenarios de facturación sorpresa del saldo descritos anteriormente).

Cuando el proveedor médico no tiene un acuerdo con su aseguradora, es posible que no esté dispuesto a enviarle la factura. En cambio, es posible que esperen que usted les pague el total (tenga en cuenta que esto será lo que cobren, no la tarifa razonable y habitual) y luego solicitará un reembolso a su compañía de seguros.

Resumen

El término "razonable y habitual" se refiere al monto que un plan de seguro médico ha determinado que es razonable para un servicio médico en particular. Si se recibe atención fuera de la red, la aseguradora basará su pago (si cubre atención fuera de la red) en la tarifa razonable y habitual, en lugar del monto que factura el proveedor médico. Esto es importante para comprender cuánto tendrá que pagar finalmente el paciente por el tratamiento.

Unas palabras de Verywell

Si recibe atención médica con un proveedor que no tiene un acuerdo contractual con su compañía de seguros, asegúrese de comprender de antemano cómo funcionará la facturación. Si va a tener que pagar la factura completa y luego solicitar un reembolso parcial a su aseguradora, el médico puede permitirle pagar parte por adelantado y luego esperar a pagar el resto hasta que reciba el reembolso de su aseguradora. Pero nuevamente, esto es algo que usted querrá resolver con anticipación para que usted y sus proveedores médicos estén en la misma página.